老少同價，一年僅需195元就能獲得醫保目錄內外最高300萬元的醫療保障。由北京市醫保局和北京金融監督管理局指導，五家保險公司作為共保體設計開發，官方背景版北京普惠健康保近日揭開面紗。

北京市民張女士對第一財經表示，這個價格比之前看的大病保險要便宜很多，還有一些特效藥在保障范圍內，挺想買的。但她還是想看一下賠付觸發條件，看看能不能跟平時的醫保、補充醫療做個互補。

張女士的關注點也是許多投保者的關切問題。北京普惠健康保到底怎么樣?跟大病保險有什么區別?我們來細數一下。

亮點與局限分別是什么

自付自費均可報，涵蓋100種海內外特藥，既往癥可保可賠，一年195元，最高享醫保目錄內外300萬元保障。近日，北京惠民保上線后迅速引發關注。

具體來看，北京普惠健康保有四大亮點：一是北京市基本醫保參保人專屬;二是百種海內外高額特藥;三是自付自費均可報;四是既往癥可保可賠付。

比如，與其他商業健康保險不同的是，有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往癥人群可承保可賠付，與健康人群形成差異化保障，既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現“可投保、可理賠”。

此外，此款產品還針對北京地區高發疾病匹配出適合北京地區人群實際情況的100種海內外高額特藥，覆蓋高發癌癥。其中，25種國內特藥，北京市指定藥店可提供藥品直付和送藥上門等服務;75種海外特藥，支持海南自由貿易港海外特藥治療，不出國門便可同步使用國內未上市的全球創新藥。

但產品的局限性也同樣明顯。從報銷門檻來看，醫保內部分，免賠額等于北京市當年大病醫療保險起付線(以2020年為例：2021年城鎮職工醫保3.95萬，城鄉居民3.04萬);醫保外責任，免賠額健康人群為2萬元，特定既往癥人群為4萬元。

從報銷比例來看，扣除免賠額及大病保險報銷的，部分健康人群醫保內部分是80%，特定既往癥人群是40%;醫保外責任，健康人群是70%，特定既往癥人群是35%。

遍地開花，也有爭議

2020年以來，不同城市版本的惠民保在全國遍地開花，憑借保費便宜、購買門檻低、保額較高三大特性，迅速在全國鋪開。

銀保監會數據顯示，2020年共有23省82個地區179個地市推出城市定制型醫療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

例如，從4月27日正式上線到6月30日關閉投保通道，上海滬惠保的參保人數最終定格在739萬人，在約1900萬上海醫保參保人中參保率達38.49%，實現累計保費約8.5億元，熱度很高。

談及惠民保產品爆發式增長的原因，中國社科院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠對第一財經表示，居民生活品質、收入水平提高等促進了對健康的需求;壽命延長、醫療技術進步等進一步促進了對健康服務的需求;醫療服務價格過去長期呈上漲趨勢，健康險的快速創新進一步促進了對健康險的需求。社會醫保參與率已非常高，保障內容也不斷豐富，但商業健康險過去主要定位于中高端，所以我國醫療保健費用中居民自負的比重仍然較高，這是“惠民保”發展的基礎。

“保險還有較大普及空間，如各類城市尤其是中小城市中，大量居民沒有商業健康險，一般更沒有人壽和商業養老險產品。通過設計條款一致性高、價格低的產品，采用一定群體式活動的推廣方式，才能有力地促進這些居民購買保險，進而可能形成習慣。”王向楠說。

2016年10月實施的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。

“豐富健康保險產品，鼓勵開發與健康管理服務相關的健康保險產品，各地政府對醫療健康保險工作投入了更大力量，稅優型健康險‘遇冷’和網絡互助興起，一定程度上啟發了健康險改進供給方式。”王向楠稱。

不過，市場上目前對于這類產品的可持續性也存爭議。由于產品門檻較低，市場擔憂產品可能存在逆選擇風險。

6月2日，銀保監會網站發布的《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》(下稱《通知》)指出，目前大多數惠民保類業務項目啟動時間不長，在業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等方面仍處在摸索之中，不免存在一些問題，頗為驚人的發展速度更使得這些短板進一步暴露出來。

王向楠認為，較單一的產品條款和價格分類、低投保門檻、寬松的觀察期設計必然帶來較嚴重的逆選擇。對既存身體不佳情況導致的疾病限制賠付，會由于疾病之間的廣泛關聯性而作用有限，逆選擇風險會逐步暴露出來。要減少逆選擇造成的問題，除了繼續提高投保率、獲取更多來源的數據之外，還可以考慮的措施有延長每次投保的保障年數、推出兩三種有差異的產品、發展健康管理服務來平衡等。

共保方式，控制綜合成本

在“北京普惠健康保”火爆的背后，保險市場銷售也呈現出分化的現象：一方面是參與機構的賣力宣傳，通過短信等多種方式進行推廣;另一方面也有保險代理人在朋友圈悉數產品劣勢，推薦配置保障更加全面的醫療險。

實際上，用戶投保百萬醫療險等商業保險與投保北京普惠健康保并不沖突。

泰康保險相關負責人表示，如果用戶已投保百萬醫療險等商業保險，還可以再購買北京普惠健康保來進一步提高您的保障水平;若用戶已投保的是定額給付型重疾保險，與北京普惠健康保結合，定額給付保障提供一次性較大金額的給付+北京普惠健康保提供醫療費用報銷保障，可以更安心;若用戶已投保的是費用報銷型醫療保險，與北京普惠健康保結合，可進一步提高您的醫療費用保障額度。

根據醫療保險補償原則規定，投保的公費醫療、基本醫保、醫療救助等政府醫療保險+其他商業保險+北京普惠健康保，最高報銷總額不得超過實際花費的醫療費用總額。

銀保監會的《通知》還要求，保險公司要因地制宜做好保費測算和保障方案制定，鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍，并對消費者做好風險提示。

另有業內專家認為，北京普惠健康保的確響應了銀保監會的指導意見，涵蓋了一些百萬醫療險都沒有的特效藥，但由于其普惠特性，風險分類較粗，如果投保人既沒有嚴重的慢性病，又已購買了商業保險和補充醫療等，投保北京普惠健康保的意義并不大。

值得注意的是，越來越多的城市在惠民保承保公司的選擇中，采用了共保保險的方式。比如，滬惠保由中國太保壽險上海分公司首席承保，中國人壽、新華保險、平安養老險、人保健康、泰康養老、平安健康險、太平養老、建信人壽等共同參保。

對于保險公司積極參與惠民保業務的原因，王向楠認為，險企對產品的成本價格有較清楚的認識。通過明確由一家或幾家公司供給、明確購買渠道、借助各媒介大力推廣的方式，能節省健康險尤其是短期健康險推廣中的高額渠道費用?；谘a充當地基本醫保和大病保險的產品定位，結合封頂線、免賠率等條款設計，并預期到藥品、醫療器械等價格的下降，保司較有信心在做好補充醫保的角色時，控制住綜合成本。

“保險業早就明白，在健康產業有很大的施展空間。獲得消費者是一個抓手，在此基礎上，便于提供各類健康管理服務，也能促進與醫保部門、醫療服務和藥品供給主體的更大范圍更加緊密的合作。”王向楠說。