來源|大貓好規劃（ID:damaoplan）

保險的獲賠率其實很高，但不能獲賠的很多案件，有不少跟“未如實告知”脫不了干系。

簡單說，就是保險公司查出來很多被保險人在投保前的“既往癥”。

但到底什么才算“既往癥”？

有沒有病，到底是醫生說了算，保險公司說了算，還是客戶自己說了算？

前不久，銀保監會發布了對近期人身險產品中存在問題的通報，里面提到的第一個問題，便是四款醫療險產品的既往癥定義不合理。

“某些醫療保險條款約定合同生效日前未經醫生診斷和治療的癥狀屬于既往癥，缺乏客觀判定依據，易引發理賠糾紛。”

監管手起刀落，干得真漂亮！

為啥這么說？

是因為很多人苦“既往癥”久矣。

不少人買不到保險，被拒賠被加費，就是因為“既往癥”。

還有很多人買了保險出了事兒保險公司卻不賠，還是因為“既往癥”。

但“既往癥”不能是個筐，什么都往里裝啊。

監管此舉，就是給“既往癥”設限制，讓保險公司不能隨便拿“既往癥”做文章，給客戶埋雷。

之前曾經有個保險業的前輩開玩笑，說買保險的客戶里很多人根本沒有“既往癥”的概念。

人恨不得馬上進手術室，現在開始打聽有沒有啥保險能買，然后把手術費給報銷了。

這是典型的逆選擇，沒病不買保險，有病想起來薅保險的羊毛。

保險公司怕的就是這種人。

所以才有“健康告知”環節，讓客戶自己交代清楚自己的身體狀況，以便保險公司進行篩選。

但到底什么才算“既往癥”？

如果讓買保險的人定，那肯定除了得了馬上要死人的病以外，都不算“既往癥”。

如果讓賣保險的人定，那肯定但凡有個頭疼腦熱都算，才能這也不賠那也不賠。

開個玩笑。

但利己是正常的，誰不想自己越劃算越好呢。

所以，貓妹覺得“既往癥”的邊界還是要合理才行。

像某些保險公司在合同里規定的，保險合同生效前，未經醫生診斷和治療，但癥狀明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉的病都算既往癥，就有點過分了。

什么才算普通人的醫學常識？

應當知曉到什么程度？

是不是乳房上長個包、腳上長顆痣，后來癌變了，保險公司就可以說客戶應當知曉那是乳房癌、黑色素瘤呢？

“我不知道!”

“我覺得你知道！”

“我真不知道!”

“我覺得你知道！”

……

照這么掰扯，真的是筆糊涂賬啊。

所以監管這一刀，真的是下得好。

“既往癥”還是應該有合理的標準，踏踏實實的，就是保險合同生效前，被保險人已患有的疾病，不是挺好的嗎？

那對買保險的人來說，到底什么算“既往癥”，還是要心里有數。

像以下的情形，肯定算。

保險合同生效前，醫生已有明確診斷：

1、長期治療未間斷；

2、治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；

3、未予以治療。

以上三種，都算。

這里面要注意，即便是你沒治療，但是醫生下了診斷，也可以算“既往癥”。

如果覺得冤枉，醫生診斷錯了，那么沒辦法，也得拿出證據。

比如你又換了家醫院檢查，沒問題，換了個醫生問診，醫生說沒問題。

一切還是要有真憑實據。

而有些情況，就算你自己有感覺，但是沒看過醫生，沒有明確診斷，也可以不算“既往癥”。

舉個栗子，隔壁老王這兩年偶爾覺得腰疼，有時候躺兩天就好了，他一直沒看過醫生。

投保半年后，他又疼了，這回去看醫生，跟醫生說了之前的情況，醫生大筆一揮，寫下“腰痛2年”的病史，然后診斷他腰椎間盤突出癥。

那么這也不算“既往癥”，因為你是第一次確診。

所以，“既往癥”，還是挺公平的，要以醫生的確診為標準。

不能保險公司說了算，也不能自己說了算。

當然，“既往癥”也不是無限問詢，不能毫無指向性的問你從出生到現在的所有情況。

像現在健康告知里問的，都有明確的疾病指向，同時都有一定的時間限制，比如一年內、兩年內、三年內是不是出現過某某問題。

像泛泛地問你有沒有過身體不適的，直接忽略就好。

這種大而全的問題保險公司問了也是白問，監管不會支持它們無限問詢的。

如果買保險時對“既往癥”拿不準的，可以呼叫貓秘。

關于保險，如果您有任何問題，可以跟貓妹小助手（微信damaocaijing01）聊聊。

撰文|貓妹

頭圖|Ritomm

排版|小嗨兔

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