表面賣保險實則賣藥？短期健康險中的一類涉及“藥轉保”的業(yè)務迎來了監(jiān)管糾偏。8月9日，北京商報記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會財產(chǎn)險監(jiān)管部門近日發(fā)布《關于部分財險公司短期健康保險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》（以下簡稱《通報》），指出了部分財險公司與機構合作開展的短期健康險業(yè)務存在異化保險業(yè)務的情況。

北京商報記者了解到，這類被異化的業(yè)務涉及的是藥費轉保費的問題，在這種模式下，保險公司從風險轉移方變成了藥費支付方，不再承擔風險，只是一個“走賬”的支付通道。何為“藥轉保”業(yè)務？保險公司淪為“走賬”通道背后蘊藏哪些風險？在創(chuàng)新過程中又該如何把握“出圈”尺度？

賣保險異化成賣藥，監(jiān)管糾偏“藥轉保”

(資料圖片)

路走歪了？部分財險公司與機構合作開展的短期健康險業(yè)務存在異化保險業(yè)務的情況，引來監(jiān)管的關注。

《通報》指出，在對部分公司短期健康險業(yè)務開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險業(yè)務急速增長，且基本集中于同一類業(yè)務模式。

究竟是哪類業(yè)務模式引起了監(jiān)管部門的關注？從《通報》來看，部分保險公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。在上述業(yè)務中，財險公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件。

北京商報記者從一位業(yè)內(nèi)人士處了解到，通過這樣的模式，保險公司扮演的是“支付通道”的角色，就是通過保險理賠完成藥費支付，業(yè)內(nèi)將這種模式稱為“藥轉保”，即藥費轉保費。在整個業(yè)務運作過程中，保險公司并不涉及風險管理，只是進行了“走賬”。

監(jiān)管直接點明了背后的運作手段，《通報》顯示，在實際業(yè)務承保中，保險公司通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業(yè)務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務持續(xù)虧損。

近兩年來，隨著短期健康險的快速發(fā)展，保險與醫(yī)藥不再隔行如隔山，各大保險公司紛紛選擇與第三方TPA平臺、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，將健康管理、用藥服務鏈條逐漸打通，以此增強自己的市場競爭力。然而，保險、醫(yī)藥兩大產(chǎn)業(yè)鏈整合的過程中，一些保險產(chǎn)品卻在創(chuàng)新賽道上“脫軌”，表面進行著創(chuàng)新，實則將保險產(chǎn)品“異化”。賣藥還是賣保險被打上問號的同時，也終究引來了監(jiān)管的一紙通報。

險企缺乏定價基礎，不符合大數(shù)法則

保險本是風險轉移的工具，為何會變成藥企的支付通道？業(yè)內(nèi)一位健康險專家對北京商報記者表示，各行各業(yè)的異業(yè)合作都會有“通道業(yè)務”這一情況，屬于共性問題，因為保險公司參與異業(yè)合作，本身對相關領域的風險不了解，比如缺乏定價基礎和風險參數(shù)。

這樣的異業(yè)合作，實則是保險公司為了保費規(guī)模“明修棧道暗度陳倉”，首都經(jīng)貿(mào)大學保險系副主任李文中表示，“藥轉保”業(yè)務的運行邏輯就是已經(jīng)患病的患者通過加入藥企組織的團組，參加藥企統(tǒng)一購買的團體“保險”，就可以獲得藥企按優(yōu)惠價提供的藥品，往往是一些價格昂貴的特藥，這樣就將患者與這家藥企深度綁定，能夠擴大藥品的銷售與使用；對于保險公司而言能夠獲得保費收入。而藥企之所以能夠以較大幅度的優(yōu)惠價提供藥品，就是充分利用了購買健康險后的增值稅抵扣。

上述健康險專家告訴北京商報記者，之所以保險公司“能做”，就是成為相關領域某一個平臺的“傀儡”，扮演著表面收保費，實際上不承擔風險的角色，通過這種模式，保險公司可以獲得看上去好看的保費數(shù)據(jù)。

保險所承保的風險的核心特征就是不確定性，顯然，這種不承擔風險、只作為藥費支付通道的業(yè)務是不符合保險規(guī)律的。銀保監(jiān)會也表示，一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。二是公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風險的基本功能作用。

對于此類業(yè)務的風險，李文中認為，這會導致保險業(yè)務數(shù)據(jù)虛假，影響國家有關部門的保險政策制定。其次，這脫離了保險產(chǎn)品為客戶提供風險保障的基本屬性，影響民眾對保險的正確認知，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

防止假保險擾亂市場，創(chuàng)新需合規(guī)當先

如果放任這類業(yè)務野蠻生長，影響的將是整個行業(yè)的市場秩序。李文中表示，從保險公司角度來說，經(jīng)營這類業(yè)務不是真正的保險業(yè)務，涉嫌違反《保險法》第九十五條有關保險公司業(yè)務范圍的規(guī)定；并且，這類業(yè)務規(guī)模過大會侵蝕公司利潤，影響公司的長期健康發(fā)展，損害公司的償付能力。從行業(yè)發(fā)展角度來說，這會導致保險業(yè)務數(shù)據(jù)虛假，影響國家有關部門的保險政策制定。也會引發(fā)公司之間的不正當競爭，擾亂市場秩序，妨礙保險業(yè)的高質量發(fā)展。

北京商報記者了解到，在一些提供藥品、問診服務的互聯(lián)網(wǎng)健康科技平臺，此類業(yè)務被稱為“創(chuàng)新醫(yī)療(002173)支付業(yè)務”，很多平臺宣稱，自己在為重大疾病、慢性疾病等帶病人群提供醫(yī)療和醫(yī)藥保障。

對于如此“創(chuàng)新”，李文中提示，險企在業(yè)務創(chuàng)新過程中一定要堅持風險保障的基本功能與屬性，通過匯集大量風險后形成有效的風險分散與損失分擔來為客戶提供風險保障，幫助客戶實現(xiàn)生產(chǎn)和生活的穩(wěn)定。

目前，這項業(yè)務已經(jīng)被叫停，《通報》要求各財險公司要及時排查短期健康險業(yè)務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務，確保業(yè)務依法合規(guī)，確保業(yè)務的可持續(xù)性，并于8月19日前報送整改報告。

對此，中國人民大學中國保險研究所研究員張俊巖表示，商業(yè)保險有其基本規(guī)律，任何業(yè)務模式都不能違背保險基本原理。銀保監(jiān)會叫停保險公司這類業(yè)務，也是看到了此類業(yè)務的承保風險和業(yè)務的不可持續(xù)性。

北京商報金融調(diào)查小組