有這樣一類保險產(chǎn)品，臉上赫然寫著“我是保險”四個大字，其本質(zhì)卻是一張“買藥優(yōu)惠卡”。如今，這樣的保險產(chǎn)品“偽創(chuàng)新”已引起監(jiān)管警覺。

近日，銀保監(jiān)會財險部一紙令下，《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》直指部分保險公司在與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司合作開展的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險（下簡稱“特藥團(tuán)險”）業(yè)務(wù)中，存在異化保險業(yè)務(wù)、風(fēng)險管控缺失的問題。

【資料圖】

對此，銀保監(jiān)會緊急叫停此類以賣保險的名義賣藥的產(chǎn)品，同時要求各財險公司及時排查短期健康險業(yè)務(wù)。

事實上，此類以險換藥的業(yè)務(wù)模式并不罕見，業(yè)內(nèi)俗稱“藥轉(zhuǎn)保”。保險公司同第三方平臺合作，將一些特定藥品包裝成在售的保險產(chǎn)品，通過保險理賠款完成患者的藥費支付。這樣不僅可以讓藥企增加藥品銷量、合理免稅，消費者獲得購藥優(yōu)惠、成功薅羊毛，而且也讓保險公司和第三方平臺賺到保費和服務(wù)費。

然而，“藥轉(zhuǎn)保”真的如此完美嗎？看似多方共贏的背后，實則暗藏種種溫柔的陷阱。

被異化的保險產(chǎn)品

近期，部分財險公司短期健康險業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中于同類業(yè)務(wù)模式，引發(fā)監(jiān)管關(guān)注。

監(jiān)管通報，近期在對部分財險公司短期健康險業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司在與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特藥團(tuán)險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。

在實際業(yè)務(wù)承保中，該類特藥團(tuán)險的等待期為0天，保險責(zé)任終止條件為給付一次，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且保險公司未參與掌握核心風(fēng)險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

眾所周知，一般的短期健康險產(chǎn)品等待期通常在30天到90天之間，賠付次數(shù)因輕癥、中癥和重癥各有不同。而《通報》中提及的特藥團(tuán)險，似乎充滿了為患病人群“量身定制”的味道，成為患者以險買藥的工具。而保險公司也并未參與核心風(fēng)險管理，更像是藥企和患者之間的中間商。

有業(yè)內(nèi)人士進(jìn)一步指出，該業(yè)務(wù)模式下，投保人本身就是罹患疾病、需要購買某類特藥的消費者，他們通過購買保險公司的“保險產(chǎn)品”將藥費轉(zhuǎn)化為保費，通常還可以享受一定的購藥優(yōu)惠。

比如，目前市場上一款名為“小肺無憂保”的業(yè)務(wù)模式就與監(jiān)管所提相似。在某健康管理服務(wù)平臺查詢“小肺無憂保”可知，該項目的保障對象為新確診廣泛期小細(xì)胞肺癌，且首2針使用阿替利珠單抗的患者。通過定制化兩年的用藥計劃，分3期累計支付11.505萬元，可享受兩年最多26.24萬的藥費保障。

（圖片來源：某健康管理服務(wù)平臺官方微信號）

“共贏”背后的陷阱

以投保之名，行買藥之實，這類被異化的短期健康險業(yè)務(wù)模式被業(yè)內(nèi)形象地稱為“藥轉(zhuǎn)保”。其本質(zhì)就是保險公司與第三方平臺合作，將一些支出相對固定的藥品，比如治療某些惡心腫瘤的靶向藥物，包裝成保險產(chǎn)品銷售給有用藥需求的人群。為了吸引更多消費者投保，保險公司甚至?xí)蕴脱a(bǔ)貼藥價，給予消費者一定的購藥優(yōu)惠。

此類產(chǎn)品沒有等待期，一次性給付保險金，患者能以更低價格購買所需藥品，醫(yī)藥廠商能拓展?fàn)I銷渠道、提升藥品銷量，第三方平臺也可以賺取中間費用、做大流量。

乍看之下，似乎是多方共贏的結(jié)果，然而對保險公司而言，除了能帶來保費收入的短期增長外，對公司盈利其實沒有實際幫助。要知道，藥品的價格是由藥企定好的，保險公司沒有定價權(quán)，也不參與風(fēng)險管控，在收取保費后，保險公司將在短期內(nèi)以保險賠付的形式支付出去。事實上，目前保險公司在此類業(yè)務(wù)的經(jīng)營上大都是虧損的。

獨立國際策略研究員陳佳表示，該業(yè)務(wù)模式下，消費者享受的購藥優(yōu)惠并非因為保險公司“團(tuán)購”以量換價，并通過精算定價后以保險產(chǎn)品形式提供給消費者；而是直接來源于保險公司自身發(fā)放的隱形補(bǔ)貼。由于高價藥品運營定價權(quán)并不在保險公司手里，風(fēng)險難以掌控，稍有不慎便會造成一系列潛在運營和聲譽風(fēng)險，最終損害業(yè)務(wù)可持續(xù)性，與行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展精神背道而馳。當(dāng)前某些癌癥特藥險普遍都是一年期且不保證續(xù)費就足以說明問題。

陳佳指出，如果監(jiān)管放任不管，為贏得業(yè)績飛速擴(kuò)張異業(yè)通道，部分保險機(jī)構(gòu)可能借特藥險之名大行“藥轉(zhuǎn)保”之實，反過來又加速了保險行業(yè)對機(jī)構(gòu)定價的依賴性，短期內(nèi)消費者可能得到部分實惠補(bǔ)貼，但相關(guān)保險產(chǎn)品市場將變質(zhì)為藥品補(bǔ)貼市場，保險機(jī)構(gòu)最終將被邊緣化，長遠(yuǎn)來看對消費者不利。一旦保險行業(yè)失去了對藥企團(tuán)購協(xié)商定價的機(jī)制，消費者個體沒有任何能力去跟境外歐美藥企談定價權(quán)，前期得到的優(yōu)惠都將吐回給藥企并將面臨更高昂的價格。保險覆蓋面不足恰恰就是美國醫(yī)藥價格居高不下的核心原因，必須嚴(yán)肅對待。

銀保監(jiān)會亦在《通報》中強(qiáng)調(diào)，保險公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件，存在問題和風(fēng)險。

其一，保險公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試；

其二，保險公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

因此，銀保監(jiān)會財險部要求各財險公司及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，并要求各公司于8月19日之前提及自查整改報告。

通過銀保監(jiān)會官網(wǎng)財產(chǎn)險備案產(chǎn)品目錄查詢發(fā)現(xiàn)，目前市場上至少有35家財險公司都推出了特藥險。對此，銀保監(jiān)會要求各銀保監(jiān)局持續(xù)關(guān)注此類業(yè)務(wù)情況，強(qiáng)化風(fēng)險監(jiān)測和監(jiān)督檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)監(jiān)管措施或予以行政處罰。

（圖片來源：銀保監(jiān)會官網(wǎng)）

保險公司的選擇

既不能自主定價，也不能參與風(fēng)險管理，還要主動補(bǔ)貼消費者，承擔(dān)業(yè)績持續(xù)虧損的風(fēng)險。這樣虧本的買賣，為什么保險公司還愿意賠本賺吆喝？實際上，保險公司也有自己的無奈。

某財險公司負(fù)責(zé)人表示，近年來，受車險綜改、行業(yè)轉(zhuǎn)型等因素影響，公司保費縮水，經(jīng)營愈發(fā)不易。為應(yīng)對改革帶來的影響，公司不得不將目光轉(zhuǎn)向非車險市場的開拓，其中健康險業(yè)務(wù)已成為最重要的非車險業(yè)務(wù)之一。同時他也坦言，相較于壽險公司在健康險經(jīng)營方面積累的豐富經(jīng)驗，財險公司在風(fēng)險管控、經(jīng)營模式等方面尚存不足。

銀保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財險公司健康險保費收入高達(dá)1156億元，同比增長15.4%，遠(yuǎn)超財險公司9.4%的整體業(yè)務(wù)增速。但同時，財險公司健康險業(yè)務(wù)雖然保費增長亮眼，但大多為承保虧損，且賠付率始終居高不下。梳理各大險企年報發(fā)現(xiàn)，2021年人保財險意外傷害及健康險業(yè)務(wù)承保虧損19.52億元；太保產(chǎn)險健康險業(yè)務(wù)承保虧損1.99億元。

而特藥團(tuán)險也屬于財險公司健康險業(yè)務(wù)中的一種。因為此類業(yè)務(wù)件數(shù)較多，保險公司往往會選擇與第三方平臺合作，尋找客源并通過“團(tuán)購”的方式提高自身面向藥企的議價權(quán)，同時通過引導(dǎo)消費者行為等風(fēng)控手段，在提升患者生存質(zhì)量的同時，做大公司業(yè)務(wù)規(guī)模、賺取一定費用。在保險責(zé)任中，除了為消費者提供補(bǔ)貼外，保險公司還應(yīng)為其提供用藥指導(dǎo)、健康監(jiān)測等服務(wù)。

值得一提的是，“醫(yī)+藥+險”的健康生態(tài)閉環(huán)是保險公司健康險業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新，而打破帶病人群投保限制，鼓勵向帶病人群銷售定制化的保險產(chǎn)品，也符合政策和監(jiān)管倡導(dǎo)的方向。但可惜的是，各別保險公司在經(jīng)營短期健康險的過程中過于激進(jìn)，漸漸背離了保險的本質(zhì)，走上了拼費用搶市場的歪路，造成了健康險產(chǎn)品的異化，成為了各別人靠流量沖規(guī)模，完成業(yè)績考核的工具，對行業(yè)長期健康發(fā)展帶來不利影響。

此外，有業(yè)內(nèi)人士指出，目前市面上的一些消費型醫(yī)療保險，比如某些牙科險、植發(fā)險等產(chǎn)品玩得也是以藥費轉(zhuǎn)保費的套路，屬于監(jiān)管《通報》中異化保險產(chǎn)品的范疇，或?qū)⑼瑯用媾R下架風(fēng)險。

最終，背離保險基本原理的“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)被叫停，各財險公司是否能夠擺脫以保費論英雄的束縛不得而知，但對于特藥消費者而言，如何保障其基本用藥需求，減輕用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？

陳佳認(rèn)為，需求側(cè)展望，也許未來醫(yī)療保險制度體系中癌癥治療服務(wù)涉及特定藥品或能納入醫(yī)保目錄中；供給側(cè)展望，未來一些特定抗癌進(jìn)口藥品或許能夠本地化，或者專利到期價格降下來。但短期內(nèi)應(yīng)該把重心放在擴(kuò)大保險覆蓋面，提高特定險種便民度上；而不是靠打擦邊球以短期業(yè)績?yōu)槟繕?biāo)犧牲長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

對此，《通報》中亦給出了答案：圍繞保險保障本源開展產(chǎn)品創(chuàng)新工作，結(jié)合不同被保險人的風(fēng)險特點，持續(xù)優(yōu)化保險產(chǎn)品、體現(xiàn)風(fēng)險保障責(zé)任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務(wù)等方面的需求，依法合規(guī)開展短期健康險業(yè)務(wù)。