二、三級醫院門診費也可以報銷了

“兩擴兩提一升級”膠州市職工醫保門診待遇再迎重大利好

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職工參保人在中心醫院、東方醫院的普通門診費用也可以報銷, 半島全媒體記者張超

通訊員梁寶泉劉煊赫

“上個月在中心醫院的門診費也能報了,而且報了500多元,確實比以前好多了。”家住膠州市三里河街道的劉先生告訴記者,臉上寫著些許輕松。劉先生所說的這件“好事”,其實是膠州市今年起執行的職工門診共濟制度改革,已惠及全市近30萬參保職工。

職工醫保定點范圍、目錄范圍擴大了,負擔更輕了

醫保改革關系到人民群眾的切身利益。本次改革,取消了僅限基層醫療機構作為醫保定點的規定,這就意味著,現在職工參保人在二、三級醫院也可以簽約定點普通門診,報銷比例分別達到60%和50%,職工參保人在中心醫院、東方醫院等“大醫院”的普通門診費用也可以報銷了。

此外,考慮到改革后參保職工的門診就醫需求大幅釋放的情況,自今年1月起,膠州市職工普通門診將按照國家醫保“三個目錄”的范圍和支付標準執行。

改革后,西藥和中成藥的品種數量擴大至2967種,醫療服務項目擴大至8300多項,與原來相比,門診保障范圍得到大幅拓寬。

職工醫保門診共濟制度改革目的是進一步健全互助共濟、責任共擔的門診共濟保障機制,提高醫保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。因此,膠州市醫療保障局首先在“定點”范圍和“目錄”范圍上做文章,進一步減輕參保職工就醫負擔。

職工醫保報銷比例、最高限額提高了,報得更多了

對于簽約在基層定點醫療機構的職工參保人,不設置門診報銷起付線,所發生的符合規定的醫藥費,報銷比例由原來的60%提高至75%,提高了15個百分點。

突破報銷限額也是本次改革的重點。去年,膠州市職工普通門診統籌年度支付限額為每人每年1120元；今年,膠州市職工普通門診統籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元,相當于每個職工參保人普通門診報銷額度增加了580元。

自2024年起,職工參保人普通門診報銷額度在今年1700元的基礎上至少再增加2800元,預計每人每年將提高至4500元以上,職工普通門診保障水平將大幅提高。

2023年截至3月初,膠州市共有116家定點醫療機構和500家一體化村衛生室開通普通門診統籌報銷業務,今年已累計報銷24.7萬人次、醫保基金支出1129.37萬元,基金保障水平較改革前明顯提高。

個人賬戶計入辦法變了,實現優化升級

改革就是讓最有需要的人受益,算大賬、長遠賬。由于職工醫保個人賬戶缺乏社會互濟性,個人賬戶在門診保障方面的功能具有局限性,出現了參保職工“有病的不夠花,沒病的用不了”的狀況。

在社會醫療保險的大框架下,個人賬戶的資金是“看病錢”,不是工資收入,也不是福利。國家醫保局前期公布數據顯示,在職職工住院率為9.90%,退休職工為39.50%,后者是前者的3.99倍。如果全市大部分個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中,將會削弱醫保統籌互濟能力,共濟保障改革勢在必行。

據悉,膠州市本次職工門診共濟制度改革個人賬戶調整采取相對溫和的策略,只是將在職職工個人賬戶計入比例中的單位劃入部分下調為現行的一半,單位和個人繳費比例都沒有發生變化,沒有增加企業和個人負擔,伴隨社保基數的調整,實現了“無感”調整。

總體上看,膠州市職工普通門診醫保報銷額度的提高,遠遠大于人均個人賬戶減少的部分,實現了“升級”,職工參保人普通門診就醫可以得到更好保障。