經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 入院后，患者可以直接在人工窗口掛“先診療后付費(fèi)”號，并做商保直賠登記，緊接著便有導(dǎo)診人員指引患者，前往診室，接診醫(yī)師開具的檢驗、檢查或處方都無需先行繳費(fèi)操作，便可徑直前往相關(guān)診室接受檢查、檢驗或前往藥房取藥。

(資料圖片)

這是泰康養(yǎng)老保險股份有限公司（以下簡稱“泰康養(yǎng)老”）企業(yè)客戶在泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院的就醫(yī)新體驗。

4月7日，2023世界大健康博覽會在武漢舉行。會議開幕的前一天，泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院迎來了包括媒體在內(nèi)的不少參觀者，吸引參觀者注意的正是上面所述的醫(yī)院與保險結(jié)合的最新實踐——先診療后付費(fèi)模式。

據(jù)了解，2022年6月，泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院面向泰康養(yǎng)老的客戶，啟動了“先診療后付費(fèi)”的商保直賠服務(wù)。泰康養(yǎng)老開通服務(wù)的企業(yè)客戶，均可在泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院享受“先診療后付費(fèi)”的VIP就醫(yī)服務(wù)和“四免”理賠服務(wù)——免申請、免資料、免墊付、免等待。在離院結(jié)算時還享受醫(yī)保、商保“一站式”實時賠付，僅需結(jié)算自費(fèi)部分即可離院。

目前，泰康養(yǎng)老的客戶在泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院住院，也能夠享受“先治療后付費(fèi)”的服務(wù)。只需在住院登記窗口做簡單登記后，無需繳納住院押金，也無需抵押證件，入院手續(xù)便辦理完畢。整個住院期間，患者無需自行墊付費(fèi)用，也不會受到催費(fèi)通知的“打擾”。只需在出院時前往結(jié)算窗口，進(jìn)行一站式醫(yī)保、商保實時結(jié)算，支付個人自費(fèi)部分后便可順利出院。

這種打通了醫(yī)保、醫(yī)院、商保三大系統(tǒng)的嘗試被稱作“HMO商保直賠”（以下簡稱“商保直賠”）服務(wù)，它改變了傳統(tǒng)直賠服務(wù)需要客戶在自有客戶端或第三方客戶端，進(jìn)行報案或申請的模式，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)直連直通，實現(xiàn)客戶診療數(shù)據(jù)實時交互。客戶在掛號時，系統(tǒng)自動識別身份并主動提供商保直賠服務(wù)，客戶就醫(yī)時不用交納押金或墊付醫(yī)療費(fèi)，待所有診療結(jié)束后統(tǒng)一結(jié)算時，實現(xiàn)醫(yī)保商保“一單式”、“一站式”直接賠付。

“這與傳統(tǒng)的商業(yè)保險理賠有很大的不同。”泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，根據(jù)傳統(tǒng)的商保理賠流程，商保患者在院內(nèi)就診時，需要提前聯(lián)系保險公司報案，門診、住院費(fèi)用需要自己先墊付，待出院后再將病歷等一系列單據(jù)資料遞交給保險公司。由于是事后審核，一般需要3至30天左右才能獲得賠付，效率比較低。

記者從泰康養(yǎng)老方面獲悉，開通“先診療后付費(fèi)”HMO商保直賠創(chuàng)新服務(wù)的企業(yè)已經(jīng)有11家，覆蓋員工人數(shù)近3萬人，累計直賠結(jié)案近5000件。

下一步，泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院還將上線“先診療后付費(fèi)”線上預(yù)約掛號系統(tǒng)，商保客戶在享受這項服務(wù)時，無需通過窗口人工掛號，在手機(jī)上即可完成掛號。

泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院是泰康保險集團(tuán)全資投資、與華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院合作管理，按照三級甲等標(biāo)準(zhǔn)興建的高品質(zhì)綜合醫(yī)院，性質(zhì)為非營利性，系武漢市、湖北省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。

作為泰康布局實體醫(yī)療的五大醫(yī)學(xué)中心之一，泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院在承接保險需求方面做了不少嘗試，例如，2021年初，泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院聯(lián)合泰康人壽湖北分公司首創(chuàng)“醫(yī)惠卡”，領(lǐng)取“泰醫(yī)卡”的客戶可享受門診、檢查、檢驗等就醫(yī)折扣，還可享受綠通服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等內(nèi)容。

2022年2月，“泰康健保通駐點(diǎn)服務(wù)”在泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院啟動，為泰康客戶提供門診預(yù)約掛號、全程陪診、協(xié)助出入院辦理、住院關(guān)懷、費(fèi)用直付等服務(wù)。同年5月，泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院又聯(lián)合泰康養(yǎng)老湖北分公司與泰生活平臺，推出醫(yī)惠卡（企業(yè)版），為客戶提供門診、檢查、檢驗、體檢等多種診療費(fèi)用折扣，以及專科體驗、“就醫(yī)全程通”和“住院溫馨賠”等特色服務(wù)。

在當(dāng)前的醫(yī)療健康保障體系中，在支付端和服務(wù)端呈現(xiàn)了碎片化的特點(diǎn)，綜合醫(yī)院、基礎(chǔ)醫(yī)療、長期護(hù)理康復(fù)相互之間沒有形成有效連接和整合，而這正是當(dāng)前醫(yī)療健康體系存在的痛點(diǎn)之一。

泰康保險嘗試的“支付+服務(wù)”的商業(yè)模式不失為一種醫(yī)險結(jié)合的新探索，在支付端，提供年金保險、重疾保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險等商業(yè)保險產(chǎn)品；在服務(wù)端，泰康促進(jìn)醫(yī)、養(yǎng)、康、寧相融合，通過打造“保險支付+醫(yī)療服務(wù)”體系，提供醫(yī)療服務(wù)和探索建立保險控費(fèi)機(jī)制。但在實踐起來也有一些限制，目前泰康嘗試是在湖北省，未來是否會推廣至更大范圍，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)記者將保持關(guān)注。